[公告中]重慶市武隆區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于購(gòu)買第三方機(jī)構(gòu)開展醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)核查

一、工作目標(biāo)
借助第三方機(jī)構(gòu)的專業(yè)性，對(duì)涉及的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及參保患者有針對(duì)性地開展醫(yī)?；鹗褂们闆r核查，有力維護(hù)醫(yī)?；?*全有效運(yùn)行。
二、核查范圍
****醫(yī)保局下發(fā)的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)：1.累計(jì)住院費(fèi)用超過當(dāng)?shù)厝司?倍以上（本項(xiàng)涉及1507人次，27家醫(yī)療機(jī)構(gòu)）；2.累計(jì)住院天數(shù)超過100天（本項(xiàng)涉及1519人次，28家醫(yī)療機(jī)構(gòu)）；3.累計(jì)住院次數(shù)超過10次（本項(xiàng)涉及1329人次，31家醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。
說明：一是****醫(yī)保局提供的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，中標(biāo)公司要加強(qiáng)數(shù)據(jù)保密管理，嚴(yán)禁通過微信、QQ等互聯(lián)網(wǎng)方式傳播；二是以上三個(gè)內(nèi)容****醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在重復(fù)的情況，累計(jì)涉及1519人次，31家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
三、核查內(nèi)容
本次核查主要對(duì)2023年1月1日-2024年9月30日期間對(duì)涉及的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及參保患者進(jìn)行核查，主要包括以下內(nèi)容：
（一）是否存在一般違法違規(guī)問題；
（二）是否存在欺詐騙保問題問題；
（三）是否存在管理問題；
四、中標(biāo)公司要求和條件
****公司組建檢查組。****公司組建檢查隊(duì)伍，整個(gè)檢查組檢查人員應(yīng)有6人以上，其中臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人員不少于3名，含中醫(yī)師1名，臨床醫(yī)師2名，需具有5年以上的臨床工作經(jīng)歷，臨床醫(yī)師中至少有一名具有醫(yī)師中級(jí)職稱以上；會(huì)計(jì)師1名，醫(yī)保數(shù)據(jù)分析人員2名，以及其他檢查需要的人員。
（二）開展現(xiàn)場(chǎng)檢查業(yè)務(wù)培訓(xùn)。****公司進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)和指導(dǎo)，包括相關(guān)檢查文書的制作。
****醫(yī)保局****醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，并協(xié)助第三方機(jī)構(gòu)提取相關(guān)數(shù)據(jù)。
（四）第三方機(jī)構(gòu)在接到核查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單和數(shù)據(jù)后，通過大數(shù)據(jù)分析、審核病歷、進(jìn)銷存臺(tái)賬比對(duì)、走訪參保人等方式，立即組織開展現(xiàn)場(chǎng)核查，在現(xiàn)場(chǎng)核查時(shí)應(yīng)有醫(yī)師全程參與。
（五）第三方機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)核查過程中涉及爭(zhēng)議的，****醫(yī)保局進(jìn)行處理。
（六）核查完成后，中標(biāo)公司需及時(shí)將機(jī)構(gòu)檢查情況反饋報(bào)告（附****醫(yī)保局。區(qū)醫(yī)保局對(duì)核查工作進(jìn)行抽查，并對(duì)核查工作進(jìn)行驗(yàn)收。
五、時(shí)間安排
本次專項(xiàng)核查要求于2024年12月20日前完成，自雙方簽字蓋章后生效。第三方機(jī)構(gòu)在協(xié)議有效期內(nèi)根據(jù)要求完成現(xiàn)場(chǎng)核查，并將檢查資料****醫(yī)保局。區(qū)醫(yī)保局經(jīng)確認(rèn)無異議后，1個(gè)月內(nèi)按購(gòu)買服務(wù)協(xié)議約定，支付剩余的勞務(wù)費(fèi)。
六、費(fèi)用預(yù)算及支付
（一）本次核查勞務(wù)費(fèi)用最高限價(jià)14萬元（以中標(biāo)價(jià)格為準(zhǔn)），從醫(yī)療服務(wù)與保障能力提升中央補(bǔ)助資金中統(tǒng)一解決。
（二）核查數(shù)據(jù)，****公司對(duì)核查出的問題，必須做到定性和定量準(zhǔn)確，凡被檢機(jī)構(gòu)對(duì)核查出的問題提出申訴并得到相關(guān)專家認(rèn)可的，出現(xiàn)一例扣勞務(wù)費(fèi)用的1%。
（三）正式簽訂協(xié)議后，先行支付勞務(wù)費(fèi)用的60%，核查完成后，根據(jù)驗(yàn)收情況支付余下費(fèi)用。